Indice

Allegato A | Documento medico-sanitario              Pg.  2

Bibliografia                                                                                   Pg. 18

Approfondimento 1:                                                                    Pg. 23

Approfondimento 2:                                                                    Pg. 26

Approfondimento 3:                                                                    Pg. 27

Allegato B | Documento psico-pedagogico             Pg. 30

Bibliografia                                                                                   Pg. 34

Allegato C | Documento giuridico                             Pg. 38

 

Allegato A | Documento medico-sanitario

Le strategie di contrasto alla diffusione della Covid-19 sono basate su misure di isolamento con rigoroso distanziamento interpersonale ed eliminazione o riduzione di assembramenti e raggruppamenti, soprattutto al chiuso, l’uso universale delle mascherine facciali e una strategia definita “delle 3 T”: tracciare, testare, trattare. In ambienti chiusi come le aule scolastiche e in situazioni di non momentaneo assembramento riteniamo ragionevole tale strategia (senza cadere in obblighi dannosi come quello di indossare le mascherine tutto il giorno o durante l’attività fisica). Riteniamo invece nostro diritto obiettare sull’efficacia e sulla non dannosità di tale strategia in ambienti aperti o che consentano adeguato distanziamento. In realtà, come per ogni infezione, il rischio di sviluppare la malattia dipende soprattutto da due fattori:

• la carica virale cumulativa (quella con cui si viene a contatto + quella amplificata da possibili successivi errori)
• le condizioni generali di salute e delle difese immunitarie dell’individuo.

In questo documento esamineremo entrambi gli aspetti e forniremo elementi per accrescere la resilienza a questa pandemia e alla progressione delle infezioni in genere.

Premessa ed epidemiologia pediatrica

Ogni tipo di intervento per contrastare la diffusione del virus va modulato in base alla situazione epidemiologica locale, agli indicatori dei contagi, dei ricoveri e di mortalità. Il rischio di contrarre la malattia non è una costante, ma varia nel tempo e nelle diverse realtà geografiche.

Le conoscenze sulla situazione epidemiologica, sia generale che riferita all’età pediatrica, sono ancora incomplete e in rapida evoluzione. Al momento si può dire che:

• i bambini non sono immuni al virus, ma se sviluppano una Covid-19 lo fanno in genere in forma lieve (in tutti gli USA i casi mortali sono pochi, hanno interessato soprattutto piccoli con malattie croniche e obesità, e in 3 casi su 4 appartenenti a minoranze etniche – MMWR 69, Sept 15, 2020). Gli adolescenti sembrano meno suscettibili degli adulti, e sotto i 10 anni i malati sono ancor meno
• chi sviluppa sintomi spesso manifesta solo febbre, tosse, talora disturbi gastrointestinali. Molti però restano asintomatici (in 28 ospedali USA la prevalenza di positivi in bambini asintomatici è risultata lo 0,65% – JamaPediatrics, Aug 25, 2020). Nella popolazione generale in comunità si può oggi stimare che la probabilità per un bambino di entrare in contatto con un individuo contagioso sia dell’ordine dell’1 x 1000 o meno.
• il confronto clinico tra bambini USA con diagnosi confermata di Covid-19 (n. 315) o di influenza stagionale (n. 1402. NB: l’effettuazione di diagnosi di laboratorio nell’influenza infantile fa pensare a casi seri) ha mostrato che gli affetti da Covid-19 hanno avuto in tendenza meno ricoveri e meno ammissioni in terapia intensiva, benché tra i ricoverati siano stati quelli con influenza a presentare meno febbre, diarrea/vomito, mal di testa, dolori muscolari, al petto, e in tendenza meno tosse o dispnea (Song X, DeBiasi RL, et al. JAMA Netw Open 2020)

sembra che la gran parte dei pazienti pediatrici si sia infettata in famiglia. Queste e altre considerazioni hanno fatto dichiarare all’epidemiologo e docente di statistica medica all’Università Statale di Milano (La Vecchia C, Corsera, 19-8-20) “le

• Scuole alla fine sono il posto più sicuro per bambini e ragazzi”
• il ruolo dei bambini nella trasmissione è incerto, ma sembra inferiore a quello degli adulti (senza apparente correlazione con la durata della diffusione di particelle virali, che possono però non essere infettanti, o non esserlo più). Anche i bimbi presintomatici potrebbero contagiare, specie nei 2 giorni precedenti i sintomi, ma sono in genere meno contagiosi dei sintomatici. Chi resta asintomatico sembra ancor meno contagioso (Buitrago-Garcia D et al. PLOS Medsept 2020). L’OMS ritiene che gli asintomatici in genere non siano importanti motori della trasmissione, e ricercatori dei Centres for Disease Control (CDC) and Prevention di Guangzhou, confermano una contagiosità proporzionale alla gravità del caso indice, dunque bassa negli asintomatici (Luo L, Ann InternMed, Aug 13, 2020)
• i pazienti ricoverati (ma asintomatici per Covid-19) alla Fondazione Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano dopo esser passati dai Dipartimenti d’emergenza pediatrico o per adulti nei mesi di marzo e aprile sono stati sottoposti a un tampone nasofaringeo, ripetuto entro 1-2 giorni se negativo. Circa l’1% dei bambini (<18 anni) e il 9% degli adulti (≥18 anni) asintomatici sono risultati positivi. I dati non supportano l’ipotesi che tra i bambini gli asintomatici possano essere più che tra gli adulti (Milani GP et al. JAMA Pediatrics 2020, Sept 14)
• il personale della Scuola affetto da obesità o malattie cardiache gravi, diabete, insufficienza renale cronica, cancro è a rischio aumentato (Gaffney, A, et al. Ann InternMed, Aug 21, 2020) rispetto ad adulti in buona salute, ma per tutti è importante seguire gli stili di vita che potenziano le difese immunitarie, come dettagliato alla fine di questo documento (v. Donzelli A, Giudicatti G, Il Cesalpino nov 2020; v. anche https://repo.epiprev.it/)

1. Positività al tampone nasofaringeo non è affatto sinonimo di contagiosità. Fondamentali implicazioni della distinzione

Si è a lungo ritenuto che la positività al classico tampone nasofaringeo fosse sinonimo di contagiosità, ma non è così. Anche nei soggetti sintomatici pare che la contagiosità, che inizia già 2-3 giorni prima dei sintomi, diminuisca molto appena dopo una settimana, giustificando la richiesta OMS, accolta da vari Paesi e avanzataanche in Italia (v. scienziati presieduti dal Prof. Poli), di ridurre in coerenza il periodo di isolamento e rinunciare al vincolo del “doppio tampone negativo”. Il “positivo” potrebbe infatti continuare anche a lungo a emettere particelle virali, ma senza importanza pratica, non essendo più virus vitali e contagiosi. Purtroppo al momento Governo e CTS sembrano voler mantenere la quarantena di 14 gg, estesa ai contatti stretti con un “positivo”, ritenuti dunque a rischio.

La diagnostica sta per altro facendo progressi molto rapidi, che potranno rapidamente cambiare lo scenario a livello di popolazione se CTS e Ospedale Spallanzani, che li hanno inizialmente bocciati, attueranno verifiche di sensibilità e specificità subito dopo il prelievo (procedura prevista da chi li sta utilizzando in Veneto) e non a distanza di molte ore.

Per consentirne la rilevazione del virus dai tamponi, la carica virale è potenziata con “cicli di amplificazione”, e fonti autorevoli come i CDC di Atlanta sostengono ormai che a ≥33 cicli non ci sarebbe contagiosità. Il Prof. Rigoli, direttore dell’U.O. Complessa di Microbiologia dell’Ospedale di Treviso e Vicepresidente nazionale dell’Associazione Microbiologi Clinici Italiani (AMCLI), spiega che “nei pazienti di marzo e aprile bastavano pochissimi cicli, ognuno dei quali raddoppia la quantità di virus, per arrivare a milioni di copie di Rna”, nei positivi attuali invece servono “molti interventi di amplificazione.”

• In Veneto stanno già usando test rapidi, che fanno screening in pochi minuti di soggetti con bassa carica (non contagiosi, secondo un crescente consenso), che oggi sono la maggioranza degli stessi “positivi”, avviando solo chi mostra cariche oltre una certa soglia agli accertamenti più costosi, con test molecolari e risposta meno pronta (~12-48 ore).
• Sono in fase avanzata di studio test rapidi anche sulla saliva, meno invasivi e più convenienti dei tamponi nasofaringei, che evitano anche dirette interazioni con i sanitari prelevatori (riducendo tempi, rischi e necessità di dispositivi di protezione…). In un confronto diretto con la PCR sono risultati almeno altrettanto performanti (Wyllie AL et al. NEJM 2020). Se diluizioni opportune ne ridurranno l’eccessiva sensibilità, allineandola a quella degli attuali test rapidi, sarà un altro grande passo avanti.
• Se la ricerca (es. in Italia quella del Prof. Remuzzi) saprà stabilire correlazioni solide tra cicli di amplificazione (che si possono comunicare di routine) e non contagiosità, anche uno dei passaggi successivi nell’accertamento diagnostico ricondurrà altri “positivi” (oggi impropriamente etichettati come “contagi/contagiati”) a soggetti che non necessitano di isolamento.

La combinazione dei tre avanzamenti diagnostici suddetti ridurrebbe già in modo sostanziale i soggetti da isolare o tenere in quarantena, con grandi benefici per gli individui, per l’economia e la ripresa del Paese e per la stessa salute pubblica, poiché il timore di un isolamento senza termine di tempo definiti disincentiva oggi molti dal segnalare i propri sintomi. Se si aggiungerà l’accettazione del criterio OMS per il termine alla contagiosità, gli attuali problemi per la Società (e per la Scuola) si ridurrebbero drasticamente.

2. Come ridurre/evitare l’impatto con cariche virali eccessive

Come riportato nella premessa, i bambini presentano una probabilità molto inferiore agli adulti e agli anziani di ammalarsi o morire a seguito dell’infezione da SARS-CoV-2 (Perez-Saez et al. 2020; Verity et al, 2020; Poletti et al. (a), 2020; Poletti et al. (b), 2020; Wu et al., 2020) e possono trasmettere meno l’infezione rispetto ad adulti e anziani (Zhang et al., 2020; Jing et al. 2020; Wu et al., 2020; Bi et al., 2020; Viner et al, 2020).

Le strutture scolastiche sono il luogo fisico deputato all’apprendimento e alla socializzazione di bambini e ragazzi, e per ridurre il rischio di trasmissione di malattie infettive si ritengono necessarie le misure che seguono.

2.1 – Spazi adeguati. L’insegnamento e l’apprendimento scolastico potrebbe svolgersi sia al chiuso che all’aperto, anche in rapporto con i livelli di incidenza della malattia nella comunità locale. Potrebbero essere individuati luoghi alternativi, in collaborazione con gli Enti locali (caserme dismesse, teatri e cinema chiusi, chiese, spazi all’aperto, spazi per tensostrutture, etc..).

Questo permetterebbe di mantenere il distanziamento interpersonale senza sacrificare le esigenze di socialità e condivisione dei bambini.

• – Ventilazione esterna e filtrazione dell’aria. Assicurare un ricambio d’aria regolare riduce le cariche microbiche. Per mantenere la CO2 entro il limite dell’0.1%, vanno praticati 2-3 ricambi/ora. Per un ottimale ricambio d’aria occorre che le finestre siano completamente apribili, ed è consigliato che almeno il 25% della superficie della finestra sia costituita da serramenti apribili ad anta ribalta per consentire il ricambio continuo dell’aria del locale senza arrecare disturbo agli occupanti. Se ci sono impianti di condizionamento, essi devono essere sottoposti a normale manutenzione seguendo le indicazioni del Rapporto ISS Covid-19 5/2020 Rev. 2 – Indicazioni ad interim per la prevenzione e gestione degli ambienti indoor in relazione alla trasmissione dell’infezione da virus SARS-CoV-2. Versione del 25 maggio 2020.
• – Temperatura e Umidità dei locali. Nel periodo freddo la temperatura nelle aule deve essere tenuta costantemente ad almeno 18°C ÷ 20°C, mentre negli ambienti in cui le persone sono in movimento (corridoi, palestra,…) può essere mantenuta anche a livelli leggermente inferiori (16°C ÷ 18°C). L’umidità ottimale rientra nel range 40-60%. L’eccessiva umidità è in genere causata da un insufficiente ricambio d’aria.
• – Servizi igienici. Ogni scuola dovrebbe essere dotata di lavandini con comando per l’erogazione dell’acqua non a manopola, ma a leva lunga a gomito o corta, da educare a chiudere con taglio della mano o avambraccio (per non riprendere, chiudendo il rubinetto, i germi rimossi con il lavaggio delle mani, che vi sono depositati anche da altri utilizzatori – per approfondimento vedi Donzelli A, Giudicatti G.Educare a chiudere in modo corretto i rubinetti a manopola del bagno, o a sostituirliepiprev.it/170226/05/2020 Epidemiologia e Prevenzione 2020 (in press in versione italiana, estesa).

Per le procedure e i prodotti per la pulizia e disinfezione si fa riferimento alle indicazioni dei Rapporti ISS Covid-19 n. 19/2020 -Versione del 13/07/2020 e n. 25/2020 rev. del 15/05/2020.

• – Lavaggio delle mani:La migliore pulizia delle mani si attua con lavaggio con sapone liquido (in genere basta sulle dita) e strofinamento/risciacquo in acqua corrente e asciugatura con carta usa e getta. Può essere utile istruire gli alunni sulla corretta tecnica. Si precisa che il contagio si può realizzare attraverso le mani solo se queste sono contaminate con secrezioni orali, nasali o congiuntivali dell’infetto e poi avvicinate a bocca od occhi di un altro individuo entro poco tempo, mentre non c’è contagio per via cutanea. L’uso dei gel disinfettanti andrebbe riservato alle situazioni in cui non si può ricorrere al lavaggio, e andrebbe comunque limitato soprattutto nelle comunità dei più piccoli.
• – Igiene degli ambienti e sanificazione delle superfici. Una corretta e costante pulizia degli ambienti e delle attrezzature concorre a prevenire i rischi di contaminazione e a garantire un adeguato livello di sicurezza. Il rispetto di un protocollo di sanificazione adeguato e attento rappresenta l’aspetto più importante per una corretta pulizia: va quindi impostato un piano di pulizia in cui siano riportati frequenze, modalità, prodotti di intervento, utilizzando i principi attivi indicati per le varie superfici nel Rapporto ISS Covid-19 19/2020 – “Raccomandazioni ad interim sui disinfettanti nell’attuale emergenza Covid-19: presidi medico-chirurgici e biocidi. Versione del 13/07/2020”. Deve essere effettuata anche la pulizia e sanificazione dei sistemi di riscaldamento o di raffreddamento, sempre secondo le indicazioni del Rapporto ISS Covid-19 n. 25/2020 rev. del 15/05/2020 “Raccomandazioni ad interim sulla sanificazione di strutture non sanitarie nell’attuale emergenza Covid-19: superfici, ambienti interni e abbigliamento”. Se si usano prodotti disinfettanti e la struttura educativa ospiti bambini al di sotto dei 6 anni, si raccomanda di fare seguire alla disinfezione anche la fase di risciacquo soprattutto per gli oggetti, come i giocattoli, che i bambini potrebbero portare in bocca. Come ricordato, il SARS-CoV-2 è un virus a trasmissione respiratoria, per cui, anche toccando con le mani superfici infette non ci si contagia, perché non c’è infezione per via cutanea. L’infezione si può verificare se si portano le mani contaminate alla bocca, al naso o agli occhi e se le goccioline infette sono fresche, cioè emesse da poco, e se la carica virale è alta. L’Organizzazione mondiale della sanità ha precisato:“Al momento di questa pubblicazione, la trasmissione del virus per Covid-19 non è stata definitivamente collegata a superfici ambientali contaminate negli studi disponibili”.

(WHO, Modes of transmission of virus causing Covid-19: implications for IPC precaution recommendations: Scientific brief, 29 marzo2020  //  Cleaning and disinfection of environmental surfaces in the context of COVID-19, WHO Interim guidance 15 May 2020).

• – Norme igieniche. Promuovere comportamenti corretti come coprire la bocca e il naso con un fazzoletto in caso di tosse o starnuti; non scambiare cibo con i compagni; non toccarsi occhi, naso o bocca con le mani non lavate (o se il rubinetto è stato chiuso in modo scorretto, impugnando la leva o non usando un fazzoletto di carta per chiudere un rubinetto a manopola).
• – Mascherine facciali. 

NB: quanto segue non intende prestarsi a strumentalizzazioni, né costituisce un invito a non seguire le norme stabilite, che, finché in vigore, vanno rispettate. Se però si hanno argomenti per mostrare che sono in parte sbagliate, è lecito e doveroso impegnarsi per farle modificare, cercando anche di raggiungere una massa critica di persone consapevoli, in grado di farsi ascoltare dai decisori, presentando proposte razionali e con prove a supporto, e affrontando un dibattito scientifico nel merito.

Per approfondimenti su effetti avversi delle mascherine si rimanda alla lettura dell’articolo https://repo.epiprev.it/index.php/download/mascherine-chirurgiche-in-comunita-allaperto-prove-di-efficacia-e-sicurezza-inadeguate/ presente in forma non definitiva sul Repository della Rivista Epidemiologia e Prevenzione ,https://repo.epiprev.it/ e alla sintesi presente al punto 1.1. dell’articolo in stampa su Il Cesalpino, riprodotto in fondo a questo documento).

Raccomandazioni

I soggetti più a rischio di contrarre l’infezione sono coloro che hanno avuto un contatto stretto con un caso confermato o probabile di Covid-19.Il Centro europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie (ECDC) definisce contatto stretto una persona che: vive nella stessa casa di un caso di Covid-19; o che ha avuto un contatto fisico diretto con un caso di Covid-19 o con le sue secrezioni; o che ha avuto un contatto diretto (faccia a faccia) con un caso di Covid-19, a distanza minore di 2 metri e di durata maggiore a 15 minuti, o che si è trovata in un ambiente chiuso (ad esempio aula scolastica) con un caso di Covid-19 per almeno 15 minuti, a distanza minore di 2 metri.

Per conciliare le conoscenze scientifiche attuali con la sicurezza dei singoli, le esigenze educative dei giovani e lavorative di insegnanti e genitori sia nella scuola che nella società nel suo complesso, appare utile, seguendo le indicazioni dell’OMS e uniformando la normativa a livello comunitario:

• proporre le misure di quarantena fiduciaria solo a chi ha avuto un contatto stretto (secondo i criteri su esposti) con il soggetto sintomatico o asintomatico positivo; pertanto non necessita di isolamento l’insegnante o il personale scolastico che ha mantenuto una distanza interpersonale di sicurezza con un bambino positivo, anche indossando la mascherina
• ridurre il periodo di quarantena fiduciaria da 14 a 10 giorni per le persone con tampone negativo entrate in contatto stretto con una persona positiva, poiché più del 97% dei soggetti sviluppa sintomi al massimo entro 11 giorni dal contagio https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M20-0504?fbclid=IwAR0jRhHQN44b5XPSFdBTtgFwxa-OjD0U5Wz-WU0KaBnxEUF6VRjujvndvIM&. Svizzera, Austria, Slovenia hanno già definito questo periodo temporale, in accordo con le indicazioni del Center for Disease Control and Prevention americano, mentre la Francia ha di recente deciso di ridurre la quarantena a 7 giorni.
• ridurre la quarantena dei pazienti sintomatici a 10 giorni dall’ insorgenza + 3 giorni senza sintomi, e a 10 giorni per gli asintomatici
• abolizione del criterio del doppio tampone negativo per porre fine alla quarantena, come suggerito dall’OMS
• consentire (come previsto anche dal CTS) mascherine di stoffa lavabili e riutilizzabili, confezionate come da indicazioni dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS), a chi sceglie di utilizzarle
• non sollecitare in alcun modo l’uso di mascherine all’aperto, pur nel rispetto di eventuali scelte degli interessati, e comunque non consentirle nell’attività motoria (pur suggerendo di non ridurre le distanze in modo continuativo con la stessa persona, e di non correre nella scia di altri in modo prolungato)
• evitare comunque anche all’aperto attività che producano grandi quantità di goccioline e aerosol come urlare, cantare in gruppo o effettuare “cori da stadio”. È utile che tutti si abituino a parlare con un tono di voce sufficiente a farsi ascoltare con chiarezza, ma non più alto del necessario, e a non gridare. Se capita di trovarsi accalcato, respirare con il naso senza affanno, cercare di non conversare in quelle condizioni e comunque restarci il meno possibile
• chi ha indicazioni all’uso di occhiali correttivi va incoraggiato indossarli per l’azione protettiva supplementare (Zeng W et al. JAMA Ophthalmol 2020), rispetto all’uso di lenti a contatto
• educare ed esercitare (con verifiche) alla corretta chiusura con l’avambraccio o il taglio della mano dei rubinetti a leva manuale, e provvedere gradualmente a sostituire i rubinetti a manopola dove ancora presenti, educando nel frattempo a chiuderli con salviettine di carta dopo l’asciugatura delle mani/dita, o con foglio di carta igienica.

(segue… qui il link per leggere e scaricare l’intero documento)

Allegato tecnico-scientifico - proposta di protocollo ragionato